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关于抗生素治疗急性胆囊炎的常见问题，一文解答
撰文| MSHK
急性胆囊炎是由于胆囊管梗阻、化学性刺激和细菌感染等引起的胆囊急性炎症性病变。其发病率占所有急腹症的3%~10%，若未得到控制，可导致近、远期并发症，如胆囊穿孔、肝脓肿、胆囊结肠瘘、胆囊十二指肠瘘等。尽管急性胆囊炎的总病死率仅约1%，但由于我国急性胆囊炎患者基数庞大——流行病学调查结果显示，10%~15%的人群患有胆道结石，其中1%~3%的人群每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎，因此采取合理诊疗措施，规范使用抗菌药物，让患者获得最佳治疗获益至关重要。
急性胆囊炎的病因
急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等，90%~95%的患者与胆结石相关的胆囊管梗阻有关。
不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
抗感染治疗方案的制定
总体原则：①轻度和中度急性胆道感染应在诊断明确后6h内使用抗菌药物。重度急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，以及时控制局部及全身炎症反应。②在选择抗菌药物时，应考虑以下因素：抗菌谱、药代动力学和药效学、抗菌药物使用史、肝肾功能、过敏史和其他不良事件。如果有胆肠吻合病史，则建议同时进行抗厌氧菌治疗。③抗菌药物治疗过程中，应进行致病微生物和药敏检测，根据结果调整抗菌药物使用方案。依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。
病原菌分布
根据全国细菌耐药监测网2014-2019年胆汁细菌耐药监测数据及相关的文献报道：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，约占70%，前5位是大肠埃希菌（30.90%）、（12.70%）、铜绿假单胞菌（4.90%）、阴沟肠杆菌（4.50%）和鲍曼不动杆菌（2.20%）；革兰阳性菌约占30%，以肠球菌属为主。
细菌耐药情况
根据2014-2019年监测结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率分别为33.7%~65.6%和23.6%~43.5%，对喹诺酮类抗菌药物耐药率分别为48.9%~56.6%和22.0%~28.5%，耐药率整体较碳青霉烯类和酶抑制剂复合制剂高；和鲍曼不动杆菌对碳青霉烯呈现较高耐药率。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株。
抗生素的选择
停药指征和治疗疗程
停药指征：（1）体温正常72h以上；（2）腹痛及腹部压痛、反跳痛等临床表现缓解或消失；（3）血常规白细胞计数正常；（4）降钙素原<0.05μg/L；（5）重度以上急性胆道感染患者，血流动力学指标及重要器官功能恢复正常。
治疗疗程：轻、中度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗仅在术前或手术中使用，术后应用尽量不超过24h。重度急性胆囊炎患者抗菌药物治疗至感染控制（手术切除或胆囊穿刺造瘘术）后4~7d。在有效胆汁引流基础上，急性胆管炎的抗菌治疗应持续至达到停药指征。
注意事项
①当胆绞痛急性发作时，禁食后应给予止痛治疗。建议在早期阶段就开始使用止痛剂，但须在严密监测病情变化的基础上使用。常用解痉药有阿托品、山莨菪碱或间苯三酚。
②非甾体抗炎药（NSAID）可预防胆囊炎发展为急性胆囊炎，减轻疼痛。但在使用前，应注意患者是否有潜在的相关心血管、哮喘和消化道出血风险。
参考文献：
[1]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会,杨胜兰,李民,等.胆囊炎中西医结合诊疗专家共识(2025年)[J].中国中西医结合消化杂志, 2025, 33(4):351-370.DOI:10.3969/j.issn.1671-038X.2025.04.02.
[2]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)[J].中华外科杂志, 2021, 59(6):8.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210421-00180.
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责任编辑：叶子
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